Tusea convulsiva (pertussis, tuse magareasca)

Definitie
Este o boala infectioasa acuta contagioasa bacteriana caracterizata clinic prin accese de tuse spasmodica precedate de o inspiratie suieratoare, afectarea variabila a starii generale, modificari hematologice caracteristice si risc mare de complicatii. Este cunoscuta printre cele mai grave maladii infectioase a copilului sub 2 ani.

Etiologie
Bordetella pertussis - cocobacil gramnegativ. Creste greu pe medii de cultura speciale cu sânge (mediul Bordet - Gengou), secreta o serie de toxine, inclusiv toxina clasica. Poseda rezistenta redusa.

Epidemiologie
Sursa de infectie este omul:
- bolnav cu forme manifeste (frecvent copil);
- bolnav cu forme fruste, atipice (frecvent adult);
- purtatorul de bacili (mai rar).

Caile de transmitere:
- aeriana prin picaturi;
- posibil indirect prin obiecte de uz casnic recent contaminate.

Contagiozitatea bolnavului este maxima în perioada catarala a bolii si scade dupa 2 saptamâni ale perioadei convulsive, fara tratament cu antibiotice 4-5 saptamâni.

Receptivitatea:
- indice 70-75%;
- noi-nascutii (imunitatea nu se transmite mama/fat);
- sugarii;
- mai rar copii 2-7 ani.

Sezonalitatea - incidenta bolii sporeste iarna si primavara. Imunitatea este durabila, dar sunt posibile reîmbolnaviri la adulti. Mortalitatea este joasa, decese unice se înregistreaza printre sugari.

Patogenie
Poarta de intrare - mucoasa respiratorie; local - inflamatie catarala; toxina actioneaza asupra terminatiunilor nervoase producând excitatie a receptorilor vagali, declansând reflexul de tuse; centrii respiratorii tusigeni din encefal devin hiperexcitabili, reactionând si la excitani nespecifici. Mentin caracterul spastic al tusei chiar si dupa disparitia toxinei din circulatie. La sugar centrii respiratori sunt hipoexcitabili - accesele de tuse nu sunt tipice, dar sub forma de apnee. Hipoxia ce se instaleaza în urma acceselor de tuse spastica determina leziuni degenerative, microhemoragii la nivelul encefalului.

Simptomatologia clinica
Perioada de incubatie dureaza 7-15 zile (în medie 8-10 zile).

Perioada catarala
- catar respirator (tuse usoara seaca, rinita);
- subfebrilitate sau temperatura normala;
- uneori conjunctivita;
- treptat tusea devine mai insistenta, nocturna, uneori emetizata rezistenta la terapia uzuala.

Perioada convulsiva (de chinte sau accese de tuse spasmodica)

Accesul este deseori precedat de aura: senzatie de durere sau gâdileala retrosternala; sufocare; anxietate; bolnavul îsi cauta o pozitie de protectie. Accesul are 3 componente: secusa expiratorie; repriza; expectoratia.

Secuse expiratorii de tuse - expiratii fortate (prin care se elimina o cantitate mare de oxigen). Repriza - inspiratie zgomotoasa si prelungita, profunda, suieratoare (recupereaza partial aerul expirat). Alternanta secuse - repriza se repeta conform severitatii bolii (3-4 ori pâna la 10-15 ori). Expectoratia încheie accesul de tuse - mucozitati vâscoase (asemanatoare cu albusul de ou crud). Uneori va fi si o voma. Numarul acceselor este de 10-15 în formele usoare, 15-20 în cele medii si pâna la 40-50 - în formele grave. Chintele (accesele) sunt mai frecvente în saptamâna a 3-a, descrescând ca numar si intensitate în a 4-a.

Aspectul bolnavului în timpul accesului de tuse: fata - edem, congestie pâna la cianoza; ochi injectati, înlacrimati, edem palpebral, hemoragii; limba proiectata în afara, salivatie abundenta; pozitia corpului - în ortopnee; copilul solicita ajutor; uneori - epistaxis.

Între accese: stare satisfacatoare; temperatura normala; în formele severe - excitatie sau somnolenta, paliditate, cianoza, acrocianoza, tahicardie, hipertensiune arteriala, tulburari de somn, temperatura normala.

Perioada de convalescenta (declin) - numarul si intensitatea acceselor treptat diminua, copilul este obosit, slabit. Caracterul spastic al tusei mai persista revenind si în cazul unei infectii respiratorii acute supraadaugata.

Particularitati
La nou-nascut si sugar:
- perioada catarala dureaza 2-6 zile, uneori lipseste;
- accesele de tuse sunt frecvent atipice: secusele slabe cu cianoza, reprize inspiratorii absente, expectoratii greu de eliminat;
- se întâlnesc echivalente de tuse (stranut spasmodic, apnee);
- varsaturile sunt abundente si conduc la denutritie sau deshidratare;
- apneea sincopala (stop cardiorespirator în afara acceselor si se datoreaza spasmului glotic);
- frecvent evolueaza grav cu complicatii, sindrom hemoragic;
- letalitatea este majora (cea 10%);

Riscul acestor accidente impune supravegherea permanenta a acestor bolnavi în spital.

La vaccinati se întâlneste rar; evolueaza atipic, asimptomatic; perioada spasmodica este slab manifestata sau lipseste; boala dureaza mai mult timp; complicatii nu apar.

La adulti:
- se întâlneste la persoanele ce îngrijesc de copilul bolnav;
- vârsta predispusa e de 20-30 ani;
- la cei ce pastreaza un rest de imunitate postvaccinala boala evolueaza atipic usor;
- la ceilalti - forme tipice, grave, durabile, dar fara complicatii.

Forme clinice
- tipice si atipice (frusta, asimptomatica, avortiva);
- usoare, medii, grave;
- cu sau fara complicatii.

Criterii de gravitate - frecventa si caracterul acceselor de tuse; durata accesului de tuse; apneea; starea bolnavului între accese; gradul insuficientei respiratorii; prezenta complicatiilor; modificarile hemogramei; sindromul hemoragic.

Complicatii
- respiratorii: pneumonie cu B.pertusis; pleurezie; empiem; bronsite purulente.
- neurologice (rar întâlnite): encefalita cu mecanism alergic - hipoxictoxic cu evolutie severa si sechele importante; convulsii în urma acceselor sau a tulburarilor metabolice;
- mecanice: epistaxis, hemoragii conjunctivale, pneumotorax spontan, emfizem, ulceratia frenulului lingual, hernie ombilicala, prolaps rectal.
- prin suprainfectii bacteriene (bronhopneumonii, otite, sinuzite etc.)

Diagnosticul, se bazeaza pe date:
- epidemiologice (contact cu bolnavul de tuse persistenta);
- anamnestice (nu a suportat boala si nu a fost vaccinat);
- clinice: - în perioada catarala: tuse obisnuita, dar insistenta, nocturna, starea bolnavului nemodificata, subfebrilitate; în perioada spastica: accese de tuse caracteristice pe fondul starii neafectate si în afebrilitate.

Diagnosticul diferential - infectii respiratorii acute (gripa, paragripa, adenoviroze, infectia cu virusul RS), rujeola în perioada preeruptiva, pseudocrup, pneumonia, astm bronsic în criza, mucoviscidoza, corpi straini (laringieni, bronsici), la adulti: spasmul glotic prin hipocaleemie, astmul cardiac, tumori mediastinale, adenopatii.

Diagnosticul de laborator
- Hemoleucograma - hiperleucocitoza cu limfocitoza (60-80%), VSH nemodificata (în absenta complicatiilor bacteriene). La sugari si la adulti aceste modificari sunt mai putin tipice;
- Izolarea B.pertussis în secretiile nozofaringiene mai frecventa în perioada catarala si primele 10-12 zile a perioadei spasmodice;
- Imunofluorescenta directa (evidentiaza antigenele bacteriene în secretiile nazofaringiene în perioada catarala si în debutul acceselor;
- RHAI si RFC - (rezultatele sunt tardive (3 saptam.).

Prognosticul - este problematic la copii sub 2 ani. Letalitatea în urma tusei convulsive la sugar este peste 5-10%. Uneori se înregistreaza sechele importante: retard psihic, bronsite, pneumonii cronice, neuropatii (ticuri, enureza, convulsii minore, majore, dereglari de vorbire etc.).

Tratamentul - formele usoare si medii se trateaza la domiciliu în conditii de izolare, igiena corespunzatoare. Se vor urmari aspectul si numarul acceselor, curba termica, greutatea.

Regimul alimentar caloric în mai multe prize. Se vor asigura hidratarea corespunzatoare, climatul cu temperatura si umiditate rezonabile.

Pacientilor le este indicat cât mai mult sa se afle la aer liber racoros. Se vor reduce la minimum manipulatiile si actiunile care excita bolnavul.

Formele severe si/sau complicate, mai des la copilul sub 2 ani se vor trata în spital pentru a putea interveni în cazul aparitiei acceselor asfixiante, apneei (drenaj bronsic, oxigenoterapie, uneori corticoterapie).

Masuri antiepidemice în focar
- depistarea bolnavilor cât mai precoce, din stadiul cataral si izolarea lor;
- declarare obligatorie;
- dezinfectie continua si aerisiri frecvente;
- contactii copii sub 7 ani se izoleaza pe un termen de 14 zile din momentul ultimului contact.