Sanatatea

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

,, NICOLAE TESTEMIŢANU” DIN REPUBLICA MOLDOVA

Cu titlu de manuscris

CZU: 616.9+036.2+614.2

Sofronie Vasile

Optimizarea  supravegherii

sanitaro-epidemiologice  la nivel de

teritoriu rural

14.00.30  - Epidemiologie

Autoreferatul

tezei de doctor în ştiinţe medicale

Chişinău   2002

Teza a fost realizată la Catedra Epidemiologie a Universităţii de Stat de Medicină  şi   Farmacie “Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova

Cuvinte cheie: Supravegherea epidemiologică, diagnosticul epidemiologic, Centrul de Medicină Preventivă, teritoriu rural, sănătatea populaţiei, inspectoratul sanitar.

Conducător ştiinţific:

Viorel Prisacari            - doctor  habilitat în ştiinţe medicale, profesor universitar, 

                                            Om emerit al Republicii Moldova

Referenţi oficiali :

Petru Iarovoi                 - doctor habilitat în ştiinţe medicale, cercetător ştiinţific     

                                          superior, Om emerit al Republicii Moldova

Mihai Ciocanu               - doctor  în ştiinţe medicale, conferenţiar universitar

Instituţia de profil: Institutul de Medicină şi Farmacie “Gr.T.Popa”, Catedra Epidemiologie, Iaşi (România).

Susţinerea tezei va avea loc la 05 iunie 2002,  la orele 14.00 în  cadrul şedinţei Consiliului Ştiinţific Specializat DH 14.92.05 al Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie “ Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova (bd. Ştefan cel Mare, 165, MD-2004, or. Chişinău ).

Teza  poate fi examinată în biblioteca Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie “ Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova (bd. Ştefan cel Mare, 165, MD-2004, or. Chişinău).

Autoreferatul a fost expediat la  02 iunie 2002

Secretarul Ştiinţific al

Consiliului Ştiinţific Specializat,

CARACTERISTICA GENERALĂ A LUCRĂRII

Actualitatea problemei. În ultimele două decenii ale secolului XX s-au produs evenimente importante în epidemiologia contemporană. Odată cu recunoaşterea epidemiologiei ca ştiinţă universală a medicinei, preocupată de studierea cauzelor, condiţiilor şi mecanismului de formare a morbidităţii în populaţia umană, pentru prima dată au fost formulate două compartimente noi ale epidemiologiei - "Diagnosticul epidemiologic" şi "Supravegherea epidemiologică" (Беляков B., 1989, Черкасский Б., 1990).

În anii 80 – 90 ai secolului XX a fost definită şi noţiunea de supraveghere epidemiologică a sănătăţii populaţiei, s-au formulat principiile, sarcinile şi metodologia realizării ei (Беляков B., 1985; Покровский B., 1986; Черкасский Б., 1987; Prisacari V., 1997). În baza unui studiu aprofundat efectuat la catedra Epidemiologie a USMF "Nicolae Testemiţanu" pe parcursul a mai multor ani s-a  demonstrat posibilitatea de realizare a supravegherii epidemiologice în practica medicală pe modelul zooantroponozelor (Prisacari V., 1990).

Reieşind din faptul că sănătatea populaţiei este determinată de un şir de factori naturali şi antropogeni, este important  a studia nu numai impactul factorilor mediului ambiant şi de producere, dar şi influenţa lor asupra sănătăţii populaţiei, având ca scop profilaxia eventualelor patologii deja în faza premorbidă, prin realizarea eficace a măsurilor de însănătoşire a contingentelor supravegheate (Кутепов E., 1993; Сидоренко Г., Кутепов Е., 1994; Ostrofeţ Gh., 2000).

Totodată, elementele de supraveghere şi diagnosticare epidemiologică nu şi-au găsit  reflectarea reală în practica medicală, în special la nivel de teritoriu rural, rămânând mai mult o noţiune teoretică.

E necesar de menţionat că pe lângă premisele epidemiologice fundamentale, necesitatea implementării mai rapide a supravegherii epidemiologice în practica medicală reiesă şi din adoptarea în a. 1993 a Legii Republicii Moldova "Privind asigurarea sanitaro-epidemiologică a populaţiei" şi argumentarea politicii de stat în domeniul optimizării activităţii medicinei preventive în Republica Moldova ( Magdei M., 1999).

Până în prezent rămîn insuficient elucidate funcţiile medicilor epidemiologi şi igienişti în sistemul de supraveghere epidemiologică, nu este determinată definitiv structura funcţională a Centrelor de Medicină Preventivă rurale în condiţiile noi de activitate. Totodată metodele tradiţionale de studiere şi analiză a riscului de îmbolnăvire s-au dovedit a fi imperfecte pentru  CMP teritoriale. Aceste metode nu permit un diagnostic epidemiologic concret şi intervenţia operativă cu măsuri de prevenţie efecientă.

Scopul lucrării. Elaborarea şi realizarea unui model funcţional de supraveghere epidemiologică la nivel de teritoriu rural în baza concepţiilor contemporane de supraveghere epidemiologică a sănătăţii populaţiei.

Obiectivele lucrării:

            1.Evaluarea structurii şi funcţiilor CMP rural  în perioada precedentă reformelor;

            2.Elaborarea structurii şi funcţiilor CMP rural conform concepţiei contemporane de supraveghere epidemiologică a sănătăţii populaţiei, ţinând cont de condiţiile economice noi;

            3. Elaborarea  şi argumentarea funcţiilor specialiştilor de medicină preventivă conform concepţiei contemporane de supraveghere epidemiologică şi Legii Republicii Moldova “Privind asigurarea sanitaro-epidemiologică a populaţiei ” N 1513 – XII, 1993;

            4. Estimarea efectului social şi economic obţinut în baza reformelor structurale şi funcţionale a CMP rural;

             5. Argumentarea unui model nou de diagnosticare epidemiologică a patologiei populaţiei,  inclusiv a stărilor premorbide.

Suportul metodologic şi teoretico-ştiinţific. În calitate de suport metodologic al lucrării date au servit: studiul de optimizare a supravegherii epidemiologice şi de pronosticare în zooantroponoze cu scontarea factorilor antropogeni şi naturali (Prisacari V., 1990), Legea Republicii Moldova "Privind asigurarea sanitaro-epidemiologică a populaţiei" (1993), reformele în eşalonul de sus al serviciului de medicină preventivă efectuate conform Hotărârii Guvernului Republicii Moldova Nr 529 din 28.07.95, care impune  necesitatea restructurării funcţionale şi metodologice a Centrelor de Medicină Preventivă rurale.

În calitate de suport teoretico-ştiinţific au mai servit concepţia contemporană de supraveghere epidemiologică a sănătăţii populaţiei (Беляков B., 1985; Черкасский Б., 1987; Prisacari V., 1997), concepţia de diagnosticare premorbidă a stărilor de sănătate a populaţiei (Сидоренко Г. şi al., 1993; Сидоренко Г., Kутепов Е., 1994).

Originalitatea lucrării constă în efectuarea unei cercetări multilaterale şi complexe referitor la optimizarea sistemului de supraveghere sanitaro-epidemiologică a sănătăţii populaţiei. A fost întocmit şi propus un algoritm nou de diagnosticare a patologiei populaţiei, de evidenţiere a factorilor de risc şi de elaborare a măsurilor prioritare de prevenţie la nivel de teritoriu rural, care pot fi efectuate prin eforturi comune ale epidemiologilor, igieniştilor şi medicilor din medicina primară.

Inovaţia ştiinţifică. În  premieră a fost efectuată o cercetare complexă referitor la optimizarea sistemului de supraveghere sanitaro-epidemiologică a sănătăţii populaţiei rurale.

A fost  propus un algoritm nou de diagnosticare a patologiei populaţiei, de evidenţiere a factorilor de risc şi de elaborare a măsurilor prioritare de prevenire.

             Semnificaţia şi valoarea aplicativă a lucrării.

1. A fost demonstrat avantajul reformelor structurale şi funcţionale ale Serviciului de Medicină Preventivă rural, conform concepţiei contemporane de supraveghere epidemiologică a sănătăţii populaţiei.

2.     Reformele efectuate au contribuit la ameliorarea următoarelor activităţi ale CMP:

- creşterea profesionalismului şi activităţii practico-ştiinţifice a epidemiologilor şi igieniştilor;

- precizarea diagnosticului epidemiologic, inclusiv prenozologic al sănătăţii populaţiei;

- utilizarea raţională şi economă a specialiştilor;

  - crearea băncii de informaţie cantitativă despre factorii demografici, epidemiologici şi igienici în teritoriu;

- activizarea măsurilor de educaţie pentru sănătate;

- integrarea activităţii specialiştilor din CMP cu medici clinicieni din alte instituţii medicale.

3. Sistemul propus de supraveghere sanitaro-epidemiologică a populaţiei poate fi uşor implementat de la Centrul Judeţean până la localităţile rurale.

4. Reformele efectuate au contribuit la ameliorarea indicilor de activitate a serviciului, inclusiv celor operativi, iar  ca rezultat diminuarea influenţei de risc şi ameliorarea  stării sănătăţii populaţiei.

5. S-a  perfecţionat diagnosticul precoce în hepatita virală A. Metodele noi de diagnosticare paraclinică (luminescenţa urinei în spectrul de lumină ultravioletă, determinarea anti-HAV IgM în salivă, ultrasonografia ficatului, splinei) elaborate şi aplicate în practică au permis  a depista în focarele de HVA de la 70,7 % pînă la 97,6% de bolnavi în perioada preicterică şi în forme atipice. Metodele în cauză sunt simple, necostisitoare şi pot fi utilizate la nivel de medicină primară, puncte medicale, oficii ale medicilor de familie.

           6. Au fost elaborate noi regulamente cu privire la funcţiile specialiştilor din secţiile de diagnosticare epidemiologică, pronosticare şi prevenire a maladiilor infecţioase şi neinfecţioase, secţia de diagnosticare premorbidă, secţia de informaţie şi management, inspectoratul sanitar.

           7. S-au elaborat forme noi de control sanitar curent şi efectuare a analizei operative a inspectoratului sanitar.

           8. Implementarea în practică a fişei de evidenţă a activităţii inspectorului sanitar la obiecte a contribuit la îmbunătăţirea  supravegherii sanitare curente.

                  -  filialele CMP Judeţean Edineţ.

                  -  Centrul medicilor de familie Edineţ.

                  -  Spitalul Judeţean Edineţ.

      - procesul didactic la catedrele de epidemiologie şi igienă a USMF "Nicolae Testemiţanu".

Materialele lucrării pot servi în calitate de model în reformarea serviciului sanitaro-epidemiologic rural, precum şi în elaborarea şi perfecţionarea documentelor directive de activitate a serviciului de Medicină Preventivă şi anume:

                - determinarea structurii şi statelor CMP rurale;

- argumentarea şi crearea subdiviziunilor structurale operative şi de laborator  în limitele fondului de finanţare existent;

                - revederea regulamentelor privitor la structura şi statele CMP rurale reieşind din situaţia sanitaro-igienică şi sanitaro-epidemiologică din teritoriu.

  Aprobarea lucrării. Rezultatele principale ale tezei au fost comunicate şi discutate la:

1. Congresul IV al Igieniştilor, Epidemiologilor, Microbiologilor şi Parazitologilor din Republica Moldova, 11 – 12 septembrie, 1997, Chişinău.

2. Simpozionul "Optimizarea supravegherii sanitaro-epidemiologice a sănătăţii populaţiei rurale", 27-28 iunie, 1997, Edineţ.

3. Sesiunea Ştiinţifică anuală a Institutului de Sănătate Publică "M.Ciucă", Iaşi (România), 7-8 mai, 1998.

4. Simpozionul ştiinţifico-practic "Optimizarea supravegherii sanitaro-epidemiologice la nivel de teritoriu rural", 2 iunie 2000, Edineţ.

5. Conferinţa ştiinţifică "Supravegherea epidemiologică în maladiile actuale pentru Republica Moldova", 15 septembrie 2000, Chişinău.

6. Conferinţa ştiinţifică a colaboratorilor şi studenţilor a USMF "Nicolae Testemiţanu", 18-19 octombrie 2000, Chişinău.

Publicaţii la temă. Au fost publicate 23 lucrări ştiinţifice, inclusiv 14 articole şi  elaborate 2 inovaţii.

Volumul  şi structura  tezei. Teza este scrisă în limba română, tehnoredactată la compiuter şi include: întroducere, reviul literaturii, materiale şi metode de cercetare, 3 capitole explorative, încheiere, concluzii, recomandări practice, bibliografie cu 184 surse. Lucrarea este prezentată pe 152 pagini,  ilustrată cu 28 tabele şi  42 figuri.

CONŢINUTUL LUCRĂRII

Întroducerea include actualitatea temei, scopul şi obiectivele lucrării, suportul metodologic şi teoretico-ştiinţific, originalitatea, inovaţia ştiinţifică, semnificaţia şi valoarea aplicativă a studiului, implementarea în practică şi aprobarea lucrării.

Capitolul  I.  Revista literaturii. Capitolul constituie o sinteză a datelor bibliografice referitor la  starea actuală a problemei epidemiologiei, privitor la "Supravegherea epidemiologică" şi "Diagnosticul epidemiologic".

Reieşind din faptul că sănătatea populaţiei este determinată de un şir de factori naturali şi sociali, diagnosticul epidemiologic prevede studierea nu numai al impactului factorilor mediului ambiant şi de producere, dar şi influenţa lor asupra sănătăţii populaţiei, având drept scop profilaxia eventualelor patologii, prin realizarea efectivă a măsurilor de însănătoşire a contingentelor supravegheate. Tot mai mult este utilizată şi noţiunea de “Supraveghere epidemiologică”. Totodată, noţiunile de supraveghere şi diagnosticare epidemiologică nu şi-au găsit deocamdată reflectare reală în practica medicală, în special la nivel de teritoriu rural, rămânând mai mult o noţiune teoretică.

Schimbările socio-economice şi administrative de ultimă oră, determină actualitatea problemei şi dictează necesitatea implementării formelor noi de supraveghere epidemiologică la nivel de teritoriu rural.

Capitolul II. Materiale şi metode de cercetare. Analiza morbidităţii a fost efectuată în baza datelor statistice oficiale şi conform registrelor de evidenţă.

Indicii sănătăţii populaţiei (demografici, natalitatea, morbiditatea somatică, mortalitatea, sporul natural al populaţiei) pentru perioada anilor 1981 – 1999 au fost selectaţi din formularul statistic anual N 12 "Cu privire la numărul maladiilor înregistrate la bolnavi domiciliaţi în raionul de deservire a instituţiilor curative", cât şi din registrele de înregistrare a nou-născuţilor şi  a celor decedaţi.

Morbiditatea somatică în instituţiile preşcolare şi preuniversitare s-a  selectat din datele informative privind asistenţa medico-sanitară a copiilor din aceste instituţii conform anexelor la ordinele Ministerului Sănătăţii şi Ministerului Învăţământului nr 239/380 din 01.11.96 şi nr 69/42 din 01.02.95.

Morbiditatea prin HVA, expusă în indici anuali, multianuali, prin alte semne epidemiologice (grupuri de vârstă, sex, criteriul de organizare a copiilor, localitatea, genul de activitate, modul de viaţă) în perioada aa. 1980 – 1999 a fost selectată din raportul statistic F–2 "Boli infecţioase şi parazitare", din buletinul epidemiologic anual al bolilor infecţioase în Republica Moldova, registrul de evidenţă a bolilor infecţioase F – 060e, fişa de anchetare epidemiologică a focarului de boală infecţioasă F - 357e, fişa medicală a bolnavului de staţionar F-003e ( în număr total de 3816 cazuri.).

Datele pe parcursul a 17 ani referitor la calitatea apei potabile în 43  localităţi săteşti au fost extrase din procesele verbale de selectare a probelor de apă F – 323e, registrul rezultatelor analizei apei potabile din reţeaua centralizată şi necentralizată - F – 338e, procesele verbale de analiză a apei potabile - F – 327e.

Starea obiectelor acvatice în locurile destinate pentru populaţie s-a estimat din registrul de laborator a rezultatelor analizei apei din bazinele de apă F – 324e.

Calitatea produselor alimentare în instituţiile preşcolare, şcolare şi alimentaţiei publice sunt prezentate din formularele statistice anuale ale CMP Edineţ după F–18, cât şi din registrul evidenţei rezultatelor, investigaţiilor probelor de produse alimentare F–346e şi  a raţioanelor la caloraj şi componenţa chimică F–347e.

Supravegherea sanitară curentă pe perioada aa. 1990 – 1999 în CMP Edineţ este estimată în baza datelor  din registrul obiectelor supuse supravegherii sanitare de stat F–300e, din procesul verbal de examinare sanitară a obiectului F–315e, din registrul de evidenţă cu privire la aplicarea amenzilor F–311e, din hotărârile cu privire la interzicerea, suspendarea obiectelor F–306e şi din registrul de autorizare sanitară a obiectelor.

Activitatea CMP Edineţ şi a specialiştilor în domeniul promovării sănătăţii şi a educaţiei pentru sănătate a populaţiei a fost studiată din F–50 "Darea de seamă privind educaţia pentru sănătate a populaţiei şi promovare a modului de viaţă sănătos".

Pentru efectuarea studiului în calculul biliar au fost studiate rapoartele statistice după F–12 "Cu privire la numărul maladiilor înregistrate la bolnavii domiciliaţi în raionul de deservire a instituţiei curative" pe o perioadă de 16 ani în 43 de localităţi ale raionului Edineţ. Totodată, s-au  examinat ultrasonor şi anchetate 1062 de persoane din raionul Edineţ. În 15 focare de HVA s-au  cercetat 491 persoane,  fiecare 10 zile timp de 60 de zile cu aplicarea metodelor serologice, bacteriologice şi de luminescenţă a urinei în spectrul ultraviolet.

Pentru determinarea legităţilor procesului epidemic şi a unor indici epidemiologici au fost utilizate metodele clasice de analiză statistică; calcularea indicilor intensivi şi extensivi ai morbidităţii, indicele de sezonalitate şi focalitate, etc. (Шляхов Э.,1991).  Analiza multifactoriala s-a  efectuat prin metoda de analiză folosită în cercetările epidemiologice (Prisacari V., 1989).

Luminescenţa urinei în spectrul de lumină ultraviolet se bazează pe prezenţa în urină la bolnavii cu HVA a pigmenţilor biliari, care reprimă razele ultrascurte, schimbând astfel spectrul vizual. Urina bolnavilor de HVA în spectrul de lumină ultraviolet are luminescenţa culorilor verde şi galbenă, iar în normă - culoare albastră. A fost studiat un eşantion din 44103 de probe de  urină.

Prezenţa anticorpilor HVA în materialul biologic a fost detectată prin metoda imunoenzimatică. Determinarea activităţii alaninaminotransferazei s-a efectuat prin metoda unificată.

Investigaţiile au fost efectuate în baza laboratoarelor SIDA şi microbiologic ale Centrului de Medicină Preventivă Edineţ.

Capitolul 3. OPTIMIZAREA SISTEMULUI DE SUPRAVEGHERE

SANITARO-EPIDEMIOLOGICĂ LA NIVEL DE TERITORIU

RURAL PE MODELUL CMP EDINEŢ

3.1.  Premisele reformelor CMP privitor la perfecţionarea sistemului de supraveghere sanitaro - epidemiologică a sănătăţii populaţiei

În condiţiile noi ale economiei de piaţă şi agravare a stării sănătăţii publice perfecţionarea sistemului de supraveghere epidemiologică, elaborarea şi implementarea metodelor noi de diagnosticare premorbidă a sănătăţii populaţiei, aplicarea metodelor noi matematico-econometrice moderne de dirijare a sistemului de supraveghere căpătată o semnificaţie tot mai mare.

Acest lucru devine şi mai important în condiţiile noi de piaţă şi agravare a stării  sănătăţii publice. Conform datelor statistice, anual în Republica Moldova se înregistrează circa 2,5 mil. cazuri de îmbolnăviri, ceea ce constituie 46.500 cazuri la 100.000 locuitori, paguba economică anuală constituind peste 600 mln. lei. În ultimii 5-10 ani în Republica Moldova se observă o tendinţă de creştere a morbidităţii prin hepatite virale, difterie, tuberculoză, ciroze, tumori maligne, boli cardiovasculare, boli sexual transmisibile etc. (Andriuţa C., 1993; Ţurcanu A., Coşciug G., 1995; Bucov V.  şi al., 1996; Izvorean A., Botnari V., 1997; Bideac N., 1997).

Reieşind din concepţiile epidemiologice contemporane diagnosticul epidemiologic la nivel de populaţie este considerat ca parte integrală a epidemiologiei moderne şi unul din principiile de bază a supravegherii epidemiologice. Este evident faptul că numai prin studierea morbidităţii în dinamică, spaţiu şi în diverse grupuri de populaţie nu putem asigura acel volum de informaţie necesar pentru formularea diagnosticului epidemiologic şi construirea unui sistem real de supraveghere sanitaro-epidemiologică a sănătăţii  publice (Беляков B., 1986, 1992; Покровcкий B., 1986; Черкаcский Б., 1987, 1990; Prisacari V., 1990, 1993, 1997).

Până în anul 1992 Serviciul Sanitaro-Epidemiologic de Stat teritorial, inclusiv în raionul Edineţ, era reprezentat prin staţia sanitaro-epidemiologică cu următoarea structură (fig. 1), care în activitatea sa se conducea de regulamentul adoptat prin Hotărârea Consiliului de Miniştri al Republicii Sovietice Socialiste Moldoveneşti Nr.240 din 07.08.1973. Conform acestei Hotărâri principiul major de activitate al serviciului era “…efectuarea controlului de executare a măsurilor sanitaro-igienice şi sanitaro-antiepidemice îndreptate la prevenirea poluării mediului ambiant, asanarea condiţiilor de trai şi odihnă a populaţiei şi controlul asupra organizării şi efectuării măsurilor îndreptate la prevenirea şi diminuarea morbidităţii”.

Nu trebuie de neglijat nici faptul că azi activitatea Centrelor de Medicină Preventivă este îndreptată în  genere la studierea stărilor morbide a populaţiei şi nu celor premorbide, fapt care diminuează mult eficacitatea măsurilor de profilaxie primară în ameliorarea sănătăţii publice.

Optimizarea calităţii şi eficacităţii supravegherii sanitaro-epidemiologice necesită totodată perfecţionarea structurii şi funcţiilor Centrelor de Medicină Preventivă teritoriale.

 Fig. 1. Structura staţiei sanitaro-epidemiologice a raionului Edineţ până la restructurare (1992)

3.2. Reforma structurală şi funcţională a CMP teritorial. 3.2.1. Activităţile de bază. Reieşind din predestinaţia serviciului de medicină preventivă – protejarea şi menţinerea sănătăţii populaţiei şi din concepţia contemporană de supraveghere epidemiologică a sănătăţii publice, inclusiv celei rurale, în anul 1993 Centrul de Igienă şi Epidemiologie, mai apoi Centrul de Medicină Preventivă Edineţ a fost supus unei reforme structurale, funcţionale şi metodologice în conformitate cu cerinţele contemporane, obţinând prin ordinul MS nr. 17 din 16.01.98 statut de Centru de Igienă şi Epidemiologie experimental.

În acest context funcţia principală a CMP teritorial include următoarele activităţi:

1.Studierea, diagnosticarea şi pronosticarea stării sănătăţii populaţiei în funcţie de evoluţia factorilor de risc;

2.Diagnosticarea şi evaluarea stărilor premorbide a patologiilor contagioase  şi necontagioase la diverse contingente de populaţie;

3.Elaborarea măsurilor prioritare de asigurare a bunăstării sanitaro-epidemiologice a populaţiei, inclusiv formarea modului sănătos de viaţă şi implementarea lor în practică;

4.Exercitarea controlului asupra efectuării măsurilor profilactice şi antiepidemice de către persoanele fizice şi juridice şi studierea eficacităţii lor;

5. Aplicarea măsurilor de reprimare şi tragere la răspundere a persoanelor contraveniente.

3.2.2. Obiectivele reformelor propuse: - Îndeplinirea cerinţelor expuse în actele legislative, îndreptate spre ameliorarea stării sănătăţii populaţiei;

- Majorarea eficacităţii profesioniste a specialiştilor şi influenţei sociale a Serviciului de Medicină Preventivă;

- Schimbarea conceptului de activitate profesională a specialiştilor din domeniul medicinei preventive în direcţia de diagnosticare epidemiologică şi dirijare a sănătăţii populaţiei, precum şi de integrare a activităţii practice cu cel ştiinţific şi curativ;

- Reducerea cheltuielilor financiare şi fizice ca urmare a activităţii mai eficace a Serviciului şi îndreptarea acestor mijloace la efectuarea măsurilor profilactice;

- Aplicarea mai eficientă a sistemului de supraveghere sanitaro-epidemiologică, a metodelor contemporane de diagnosticare şi dirijare a sănătăţii publice, inclusiv la stadiul premorbid.

3.2.3. Reforma structurală a CMP teritorial.   În corespundere cu sarcinile prioritare menţionate, a fost propusă o nouă structură a Centrului de Medicină Preventivă raional, care include următoarele subdiviziuni: secţia de diagnosticare epidemiologică, prognozare şi prevenire a maladiilor contagioase şi necontagioase; inspectoratul sanitar, laboratorul de examinare a stărilor premorbide, grupa de colectare a probelor; secţia analitico-informativă şi management cu arhivă sau depozitul de date informative; secţia dezinfecţie cu sectoarele dezinfecţie profilactică şi de focar, păstrând ca şi până la restructurare laboratoarele bacteriologic, igienic, SIDA şi hepatite virale, secţia gospodărie, secţia cadre şi contabilitatea. Totodată în statele CMP au fost incluse unităţi de jurist şi secretar referent (fig.2).

3.2.3.1 Secţia de diagnosticare epidemiologică, prognozare şi prevenire a bolilor contagioase şi necontagioase. În această secţie activează medici – specialişti în diverse aspecte ale sănătăţii populaţiei: epidemiologi, parazitologi, igienişti în medicina muncii, alimentaţiei, mediului, copiilor şi adolescenţilor, etc., care au următoarele funcţii:

- diagnosticarea şi prognozarea stării sănătăţii populaţiei, inclusiv celei premorbide;

- studierea factorilor antropogeni şi naturali ce condiţionează apariţia şi răspândirea bolilor infecţioase şi neinfecţioase;

  - elaborarea şi implementarea măsurilor prioritare de asigurare a sănătăţii populaţiei;

  - asigurarea metodică şi estimarea eficienţei măsurilor de însănătoşire a populaţiei, în special a contingentelor de risc;

  - aplicarea măsurilor de reprimare a încălcărilor legislaţiei sanitare şi aplicarea sancţiunilor administrative faţă de persoanele contraveniente;

-         participarea activă la promovarea şi formarea modului sănătos de viaţă la contingentele de risc.

Fig. 2. Structura CMP Edineţ după restructurare (din 1993)

Efectul cel mai semnificativ, obţinut pe parcursul anilor 1994 – 1999, este familiarizarea medicilor cu diagnosticarea epidemiologică a patologiei populaţiei, elaborarea măsurilor de însănătoşire a populaţiei în funcţie de factorii cauzali, naturali şi antropogeni (sociali) şi elaborarea sistemelor de supraveghere a sănătăţii publice.

Diagnosticul epidemiologic pe modelul hepatitei virale  A la nivel teritorial. Morbiditatea prin hepatita virală A în raionul Edineţ pe parcursul a mai multor ani a fost cea mai înaltă în republică. Indicele la 100.000 locuitori pe parcursul anilor 1980-1997 a constituit 471,2 cazuri, ceea ce este de 1,5 ori mai înalt în comparaţie cu indicele mediu pe republică (314,5).

Procesul epidemic la HVA în raionul Edineţ poartă unele particularităţi în comparaţie cu cel ce caracterizează Republica Moldova. Morbiditatea  medie, anuală şi sezonieră mai înaltă în fostul raion Edineţ, pe de o parte, şi durata mai scurtă  a sezonului de transmitere, precum şi indicele înalt al nivelului superior admis al morbidităţii multianuale, pe de altă parte, semnifică existenţa în fostul raion Edineţ a unui proces epidemic activ,  însoţit de diverşi factori, atât naturali, cît şi sociali.

Procesul epidemic la HVA în raionul Edineţ se manifestă prin afectarea preponderentă a grupelor  de vârstă 3-6 şi 7-14 ani care constituie, respectiv, 12,0 şi 9,7 la 1000 copii.

Cele mai afectate contingente sunt copiii de vârstă preşcolară ce frecventează instituţiile preşcolare şi elevii morbiditatea cărora constituie 11,7 şi 8,7  la 1000 copii.

Analiza morbidităţii prin HVA în localităţile raionului a depistat gradul divers de afectare a lor de la 179,2 până la 459,0 cazuri la 100000 populaţie. Conform acestui criteriu localităţile raionului Edineţ au fost clasificate în 4 grupe. Paralel cu nivelul morbidităţii, în aceste grupe de localităţi, indicele de sezonalitate  diminuează treptat de la 3,11 în prima grupă pînă la 1,2 în a patra grupă. Nivelul minim al morbidităţii în primele două grupe de localităţi se reprezintă pe parcursul a două luni (mai şi iunie), în grupa a treia - trei luni (aprilie, mai, iunie), iar în grupa a patra - patru luni (martie, aprilie, mai, iunie). Nivelul culminant al morbidităţii în grupele 1 şi 2 devine luna noiembrie, în grupele 3 şi 4 - luna octombrie. Cel mai înalt nivel superior admis al morbidităţii multianuale este înregistrat  în prima grupă de localităţi - 26,9%ooo. În următoarele grupe de localităţi acest indice diminuează progresiv şi constituie 21,8; 14,0 şi 12,1%ooo, corespunzător. Cele menţionate demonstrează gradul înalt de manifestare a procesului epidemic în grupele de localităţi 1 şi 2. Un alt factor ce influienţiază morbiditatea prin HVA în aceste localităţi este structura populaţiei. În grupele 1 şi 2 ponderea copiilor de vârsta 0-14 ani constituie 25,0 şi 24,5%, pe când în grupele 3 şi 4 ea constituie 21,6 şi 19,3%, corespunzător, iar copiii de vârsta 3-14 ani ce formează în principiu morbiditatea prin HVA constituie în aceste grupe de localităţi respectiv 88,2%, 81,5%, 78,5%, şi 62,5% din numărul total de copii. Totodată s-a constatat că un factor ce influienţează morbiditatea prin HVA este numărul de locuitori ce revin la o fântână de mină. Dacă în primele două grupe de localităţi la o fântână revin 12-15 locuitori, atunci în grupele 3 şi 4 - numai 6. Diferă şi numărul de apeducte ce revin la o localitate: 2,75 - în prima, 2,1 - în a doua şi a treia, 1,6 - în a patra.

Aşadar, în lunile iunie-octombrie persistă dubla acţiune a apei din fântâni şi apeducte la realizarea procesului epidemic în HVA. Luând în consideraţie faptul că diagnosticarea îmbolnăvirilor prin HVA se efectuează, de regulă cu întârziere (în perioada icterică), se poate de presupus că infectarea are loc cu 45-60 zile în urmă. Prin schimbarea curbei morbidităţii cu 2 luni în stânga, poate fi clar demonstrată coincidenţa declanşării procesului epidemic cu acţiunea maximă a factorilor hidrici.

Particularităţile epidemiologice depistate au fost confirmate prin analiza corelativă multifactorială care include 20 de parametri factoriali. Din matricea corelaţiilor  (în aspect al dinamicului multianual)  se determină demonstrativ legătura directă şi puternică a incidenţei prin HVA cu calitatea apei potabile din apeducte şi fântâni  (Rxy=0,94 şi 0,86 respectiv),  poluarea apelor de suprafaţă şi produselor alimentare (Rxy=0,91 şi 0,71 respectiv), numărul populaţiei ce foloseşte apă din fântâni (Rxy=0,83), nivelul apelor freatice (Rxy=0,76), precum şi cu populaţia de muşte şi condiţiile sanitaro-igienice în instituţiile de copii (Rxy=0,97 şi 0,94 respectiv), conţinutul de nitraţi în fântâni şi cantitatea de pesticide, folosită în agricultură (Rxy=0,89).

Pentru o determinare mai specifică a gradului de influenţă a factorilor sezonieri la morbiditatea prin HVA a fost folosit  acelaşi ansamblu de factori dar care caracterizează raionul Edineţ în dinamica anuală. Analiza corelativă între incidenţa prin HVA în lunile de toamnă şi factorii climaterici în lunile de vară demonstrează prezenţa vădită a fenomenului ’’cauză-efect’’. Din palitra de factori climaterici, incluşi în analiza de corelaţie factorială, mai reprezentativi sau dovedit a fi: suma radiaţiei solare directe la cer acoperit moderat (Rxy=0,66), temperatura medie minimală a aerului (Rxy=0,78), temperatura medie a solului la adâncimea de 20 cm (Rxy=0,83), viteza aerului şi numărul de zile cu umeditate relativă a aerului mai mare de 80% (Rxy= -0,94 şi -0,64 respectiv), cantitatea de precipitaţii atmosferice lichide (Rxy=0,76), numărul de zile cu precipitaţii atmosferice masive (Rxy=0,71) şi nebulozitatea (Rxy=-0,82). Aceşti factori pot fi folosiţi efectiv la pronosticarea situaţiei epidemogene prin HVA.

Din analiza corelativă multifactorială rezultă următorul mecanism: temperatura înaltă a aerului conduce la precipitaţii atmosferice torenţiale, care la rândul lor duc la afectarea apelor freatice şi  apelor de suprafaţă ce contribuie la înrăutăţirea calităţii apei din fîntîni şi apeducte, fapt, care în cele din urmă şi condiţionează morbiditatea înaltă prin HVA dintr-o parte, iar din altă parte – morbiditatea prin HVA este condiţionată de starea sanitară a şcolilor şi instituţiilor preşcolare şi de conţinutul de nitraţi în fântâni, cantitatea de pesticide utilizată în agricultură şi calitatea produselor alimentare (fig. 3).

Fig.3. Modulul acţiunii factorilor asupra morbidităţii  de HVA în raionul Edineţ

În pronosticarea situaţiei epidemogene pot fi utilizaţi următorii indicatori: calitatea apei potabile din apeducte şi fântâni după indicii microbiologici sau colifagi, poluarea microbiologică a apelor de suprafaţă şi produselor alimentare (% probe pozitive), nivelul apelor freatice, densitatea populaţiei de muşte, starea sanitaro-igienică a instituţiilor de copii (% lavaje pozitive), temperatura medie minimală a aerului (C°), temperatura medie a solului la adâncime de 20 cm (C°), suma radiaţiei solare directe la cer acoperit moderat (MDJ/m²), viteza aerului (m/sec), numărul de zile cu umiditate relativă a aerului mai mare de 80%, cantitatea de precipitaţii atmosferice lichide (mm/m²), numărul de zile cu precipitaţii atmosferice masive (pînă la 10 mm/m²), deficitul de saturaţie a aerului (gPa) şi nebulozitatea (baluri) în perioada de vară a anului.

Astfel de diagnosticuri epidemiologice au fost realizate în colelitiază, patologia copiilor şi adolescenţilor, muncitorilor, guşa endemică, sistemului cardiovascular şi digestiv, etc.

 Diagnosticul premorbid în HVA. Reieşind din faptul importanţei epidemiologice a diagnosticului precoce  în HVA, au fost perfecţionate şi implimentate unele metode de diagnosticare premorbidă: luminiscenţa urinei, investigarea salivei la anti-HAV IgM, ultrasonografia splinei şi a ficatului.

Lotul de evaluare a metodelor date a constituit 491 de persoane contacte din 15 focare cu HVA, examinate la interval de 7-10 zile. Au fost depistaţi  267  bolnavi, inclusiv 52 (19,5%) cu forme tipice, 215 (80,5%) cu forme atipice.

Din rezultatele obţinute reiesă, că utilizarea metodelor simple – luminescenţa urinei, investigarea salivei la anti-HAV IgM, ultrasonografia splinei şi a ficatului permit de a depista de la 70,7 până la 97,6%  bolnavi în focarele de  HVA.

Aşadar, prezenţa, probelor de urină cu rezultate pozitive de luminescenţă şi a anti-HAV IgM în salivă de rând cu examinarea clinică şi ultrasonoră a ficatului, reprezintă mai amplu gradul de afectare al persoanelor contactate cu virusul HVA şi confirmă circulaţia masivă a acestuia în colective. Observaţiile noastre în teren au demonstrat cu certitudine rolul epidemiologic al acestor persoane,  izolarea activă a cărora a contribuit la reducerea evidentă a  mărimii focarului.

De menţionat că utilizarea metodei  de luminiscenţă a urinei în spectrul de lumină ultraviolet permite diagnosticarea precoce a HVA la nivel de Centru de sănătate, oficiu al medicului de familie sau punct medical, fără a suporta cheltuieli financiare costisitoare cu un efect epidemiologic considerabil, însă totuşi ea necesită ulterior o confirmare a acestei infecţii prin metode specifice.

Unele rezultate obţinute în baza reformei secţiilor de igienă şi epidemiologie. Pe parcursul implementării reformelor menţionate s-au îmbunătăţit unii indici de activitate ce caracterizează rolul şi volumul de influenţă a Serviciului în ameliorarea stării sănătăţii populaţiei.

3.2.3.2. Secţia analitico-informativă şi management: -  coordonează metodic lucrul medicilor în efectuarea analizei epidemiologice, retrospectivă şi operativă, prelucrarea statistică a informaţiei, inclusiv la compiuter,  pronosticarea morbidităţii etc.;

-  formează banca de date informative despre starea sănătăţii populaţiei, factorii de risc, indicii demografici şi alte date necesare pentru diagnosticarea epidemiologică a sănătăţii publice;

- efectuează analiza stării sănătăţii populaţiei în teritoriul deservit după indicii generali de evaluare;

-  controlează arhiva CMP;

       -  efectuează managementul sanitar în  teritoriul deservit.

În calitate de model poate servi studiul efectuat asupra stării generale a sănătăţii populaţiei raionului Edineţ pentru perioada anilor 1981 – 1997.

S-a constatat că dinamica populaţiei în r-l Edineţ în perioada anilor 1981-1997 se caracterizează printr-o creştere  a numărului populaţiei până în anul 1991 şi o stabilizare  în perioada anilor 1991 -  1997. Piramida vârstelor în raionul Edineţ în perioadele de timp 1981-1985; 1986-1990; 1991-1995 demonstrează diminuarea numărului de populaţie de vârstă tânără şi, invers, creşterea numărului de populaţie adultă. Indicele de îmbătrânire a populaţiei a crescut de 1,5 ori. Acest fenomen are loc atât în rezultatul acumulării persoanelor de vârstă înaintată, cât şi reducerii natalităţii. În rezultatul diminuării natalităţii şi creşterii mortalităţii generale a populaţiei, sporul natural al populaţiei raionului Edineţ s-a redus  de la 9,0%_o în 1982 până la – 4,7%_o în 1997.

Analiza rezultatelor corelative demonstrează faptul că morbiditatea generală a populaţiei este în corelare directă şi semnificativă cu morbiditatea prin boli respiratorii şi cardiovasculare(Rxy=0,88 şi 0,78 respectiv) şi depinde în mai mare măsură de morbiditatea la adulţi (Rxy=0,95) decât de cea la copii (Rxy=0,89).

3.2.3.3 Inspectoratului sanitar:  - exercită controlul de îndeplinire a normelor şi măsurilor sanitaro-igienice şi antiepidemice în teritoriu;

-  aplică măsuri de reprimare a încălcărilor legislaţiei în vigoare, dispoziţiilor,       deciziilor, hotărârilor CMP;

Activitatea Inspectoratului sanitar este organizată după principiul teritorial şi după numărul de obiecte în teritoriul dat. Odată cu înfiinţarea acestei secţii s-a constatat  evident o eficentizare  a activităţii serviciului în teritoriu.

A crescut considerabil numărul de controale şi acte întocmite pe zi de la 0,5 în mediu în anul 1990 până la 2,8 în anul 2000, precum şi numărul de sancţionări aplicate de inspectorii sanitari de la 14,7 la 100 obiecte controlate până la 20,7, iar cota parte a sancţiunilor administrative întocmite de inspectoratul sanitar a crescut de la 55,3% în a. 1993 până la 79,3% în a. 2000. Totodată, numărul de încălcări ale normelor sanitare la obiectele supravegheate a scăzut în perioada de activitate a inspectoratului sanitar mai bine de 1,6 ori, fapt ce demonstrează eficacitatea supravegherii sanitaro-epidemiologice a obiectelor în teritoriu rural.

În acelaşi timp cheltuielile financiare pentru efectuarea supravegherii sanitaro-epidemiologice în teritorii s-au micşorat cu 2748-2760 lei pe lună sau 32.976-33.120 mii lei anual.

Implementarea inspectoratului sanitar reiese, totodată, din necesitatea conlucrării în teritoriu cu populaţia, organele administrării publice locale şi alte structuri, precum şi din sistemul nou de sănătate publică, care prevede la nivel local crearea de Centre de sănătate, oficii ale medicului de familie, precum şi puncte medicale.

 3.2.3.4 Secţia de dezinfecţie. Particularitatea studiului constă în comasarea secţiunilor de dezinfecţie în  focare cu cea de dezinfecţie profilactică. Secţia execută măsuri de dezinfecţie preventivă şi terminală, dezinsecţie şi deratizaţie în funcţie de starea epidemiologică şi epizootologică în teritoriu, cât şi conform indicaţiilor (concluziilor) specialiştilor din secţia de diagnosticare epidemiologică, prognozare şi prevenire a maladiilor. Activează pe mijloace bugetare şi extrabugetare.

Din studiul efectuat rezultă că reformele structurale şi funcţionale efectuate în CMP Edineţ, eliberarea medicilor epidemiologi şi igienişti de unele activităţi de control şi reorientarea lor la efectuarea diagnosticului şi pronosticului epidemiologic, inclusiv la stadiul premorbid, elaborarea măsurilor prioritare de profilaxie a morbidităţii populaţiei, reeşalonarea în teritoriu a specialiştilor, precum şi profilizarea lor, contribuie efectiv la îmbunătăţirea sistemului de supraveghere sanitaro-epidemiologică în teritoriu.

C o n c l u z i i  

1.       Reformele structurale şi funcţionale efectuate în CMP Edineţ, inclusiv reorientarea preponderentă a medicilor igienişti şi epidemiologi la efectuarea diagnosticului epidemiologic şi elaborarea măsurilor prioritare de profilaxie au contribuit la desăvârşirea sistemului de supraveghere sanitaro-epidemiologică a sănătăţii publice, dinamizarea activităţii organizator-metodice, îmbunătăţirea indicilor de corespundere a obiectelor cerinţelor igienice şi a indicilor de educaţie sanitară a populaţiei, reducerea indicilor de morbiditate în populaţie.

2.       Situaţia epidemogenă prin hepatita virală A este în funcţie directă de calitatea apei potabile cât din fântâni, atât şi din apeducte, poluarea apelor de suprafaţă şi a produselor alimentare, condiţiile sanitaro-igienice în instituţiile de copii, conţinutul de nitraţi în fântâni, cantitatea de pesticide utilizată în agricultură, precum şi de factorii climaterici, cum ar fi temperatura aerului şi a solului, radiaţia solară, precipitaţiile atmosferice, umiditatea aerului.

3.       A fost obţinut modelul procesului epidemic sezonier în hepatita virală A. Mecanismul de formare a creşterii sezoniere a morbidităţii prin HVA include 2 faze: răspândirea preponderentă a infecţiei la început pe cale hidrică, iar mai apoi pe cale habituală.

4.       În pronosticarea situaţiei epidemogene la HVA pot fi utilizaţi următorii indicatori: calitatea apei potabile din apeducte şi fântâni după indicii microbiologici sau colifagi, poluarea microbiologică a apelor de suprafaţă şi produselor alimentare (% probe pozitive), nivelul apelor freatice, starea sanitaro-igienică a instituţiilor de copii (% lavaje pozitive), temperatura medie minimală a aerului (C°), temperatura medie a solului la adâncime de 20 cm (C°),  suma radiaţiei solare directe la cer acoperit moderat (MDj/m2), viteza aerului (m/sec), numărul de zile cu umiditate relativă a aerului mai mare de 80%, cantitatea de precipitaţii atmosferice lichide (mm/m2), numărul de zile cu precipitaţii atmosferice masive (până la 10 mm/m2), deficitul de saturaţie a aerului (gPa) şi nebulozitatea (baluri) în perioada de vară a anului.

          6. Cea mai reuşită unitate organizatorică de efectuare a studiului sănătăţii populaţiei este secţia analitico - informativă şi management din CMP, deoarece dispune cât de informaţia cantitativă privitor la morbiditate în toate aspectele ei, atât şi de probe de monitorizare a factorilor ce o influenţează, în baza cărora poate fi efectuat un diagnostic complex al sănătăţii populaţiei şi trasate măsuri prioritare de conservare a ei.

          7. Formarea echipelor specializate de colectare a probelor pentru investigaţii de laborator în cadrul de supraveghere sanitaro-epidemiologică a obiectelor sporeşte calitatea rezultatelor investigaţiilor de laborator, diminuează esenţial sinecostul acestei activităţi.

          8. Inspectoratul sanitar teritorial este o formă eficientă de supraveghere sanitaro-epidemiologică a obiectelor sanitare din teritoriul rural în perioada de tranziţie la economia de piaţă. Totodată este necesară pregătirea specialiştilor de profil (asistent epidemiolog-igienist) în cadrul instituţiilor medicale de învăţământ.

          9. Îmbinarea activităţii secţiilor de dezinfecţie în focare şi de dezinfecţie preventivă este un moment pozitiv în supravegherea epidemiologică, care conduce atât la ameliorarea indicilor activităţii secţiilor, cât şi a eficienţei măsurilor de dezinfecţie, dezinsecţie şi deratizare în sistemul de supraveghere epidemiologică.

          10. Elaborarea şi implementarea sistemului de supraveghere sanitaro-epidemiologică la nivel teritorial necesită o perfecţionare continuă, de asemenea şi integrarea activităţii practice, de cercetare în colaborare cu instituţiile ştiinţifice şi de instruire universitară.

RECOMANDĂRI PRACTICE

1.     Rezultatele obţinute privitor la diagnosticul şi pronosticul epidemiologic, diagnosticul premorbid, inspectoratul sanitar, studierea  sănătăţii generale a  populaţiei, pot fi utilizate în activitatea practică a Centrelor de Medicină Preventivă rurale.

2.     Metodele de diagnosticare premorbidă a HVA prin ultrasonografie, luminiscenţa urinei în spectrul de lumină ultraviolet şi examinarea clinică sunt efective, necostisitoare şi pot fi utilizate la nivel de CMF, Centre de Sănătate, puncte medicale.

3.     Rezultatele obţinute se recomandă de a fi  utilizate în elaborarea şi perfecţionarea regulamentelor privitor la state şi funcţiile de bază a CMP, elaborarea documentelor normative.

4.     Utilizarea agendei de serviciu în oformarea actelor (proceselor verbale)         de control sanitar curent  efectuat de  asistenţii epidemiologi şi igienişti.

5.     Utilizarea aparatului  cu ultrasunete necesită o aplicare mai largă în diagnosticarea premorbidă a populaţiei în focarele cu HVA şi colelitiază.

6.     Crearea băncilor informaţionale şi a arhivelor de informaţie epidemiologică pe lîngă secţiile analitico-informativă şi management.

7.     Crearea grupului de colectare a probelor de laborator.

8.     Organizarea centrelor teritoriale de promovare a sănătăţii şi educaţie a populaţiei ca verigă importantă în profilaxia maladiilor.

LISTA LUCRĂRILOR PUBLICATE LA TEMA TEZEI

1.     Unele aspecte şi concluzii la epidemiologia bolilor diareice cu etiologie nedeterminată în raionul Edineţ. Materialele Simpozionului bilateral de epidemiologie Republica Moldova – România ” Boala diareecă acută cu et