Definitie
Coma cetoacidozica este o stare de carenta insulinica absoluta, care impune producerea excesiva si compensatorie de corpi cetonici (acetoacetat, B-hidroxybutirat, acetona), acumularea carora antreneaza o acidoza metabolica, o scadere a sodiului si potasiului, o hiperglicemie, o reducere a aportului de oxigen spre tesutul cerebral. Scaderea pH-ului sub 7,35 defineste cetoacidoza moderata, iar sub 7,3 - cetoacidoza avansata, numita si precoma diabetica. Coma diabetica cetoacidozica se defineste de scaderea pH-lui sangvin sub 7,2 si / sau a HCO3 , sub 10 mEq/l.
Forme clinice
Se disting trei stadii clinice ale comei cetoacidozice:
I - precoma cetoacidozica;
II - coma cetoacidozica initiala
III - coma cetoacidozica completa.
Sistemul afectat - sunt afectate sistemul endocrin, sistemul nervos central si cardiovascular.
Ereditatea este în functie de forma de diabet care a produs coma.
Incidenta. Coma cetoacidozica este forma cea mai raspândita dintre complicatiile acute ale bolilor endocrine. Mortalitatea în coma cetoacidozica atinge 6 - 10 %, iar la copiii cu DZID aceasta coma este cea mai raspândita cauza a mortalitatii.
Predominarea de vârsta: Coma cetoacidozica se întâlneste frecvent atât la diabeticii adulti tineri, cât si la cei vârstnici.
Predominarea de sex nu s-a specificat.
Semne si simptome
Semnele clinice ale cetoacidozei sunt manifestate în functie de vârsta pacientului si de stadiul ei.
Stadiul I (precoma cetoacidozica): - constienta clara; sete; poliurie; deshidratare moderata (tegumente si mucoase uscate); inapetenta (înlocuind polifagia); fatigabilitate; pierdere ponderala; somnolenta.
Stadiul II (coma cetoacidozica initiala) este o coma calma, fara agitatie: - sopor; respiratie tip Kussmaul; semne de deshidratare pronuntata, halena acetonica; oligurie; sindrom abdominal (epigastralgii, greturi, varsaturi cu zat de cafea); semne de iritare a peritoneului (abdomen acut medical sau peritonita falsa).
Stadiul III ( coma cetoacidozica completa): - constiinta absenta; reflexe osteotendinoase absolute; deshidratarea globala; colaps; hipotonia musculaturii scheletale; atonie gastrica si intestinala (pareza).
Cauzele
Cresterea necesarului de insulina
- infectii acute: septicemia (mai ales, septicemia urologica), pneumonia, infectiile urinare, meningita, colecistita, paraproctita;
- infarct de miocard;
- pancreatita;
- boli endocrine asociate: hipertiroidie, acromegalie, sindrom Cushing, feocromocitom, ictus cerebral;
- traume, interventii chirurgicale;
- terapia medicamentoasa cu corticosteroizi, estrogeni (inclusiv contraceptive perorale);
- sarcina;
- stresuri, în special la adolescenti.
Erori terapeutice:
- insulina în doza insuficienta;
- administrarea insulinei în zona lipoatrofica;
- sistarea intempestiva a insulinei.
Diagnosticul - unei come metabolice la pacientul diabetic prezinta diferite dificultati, deoarece el poate fi cunoscut sau nu.
Diagnosticul diferential - coma hiperosmolara, coma hiperlactacidemica, coma hipoglicemica, coma prin accident vascular cerebral (ischemie, tromboze sau embolie), coma metabolica endogena: uremica, hepatica, coma prin intoxicatii exogene (cetoacidoza alcoolica, barbiturica etc.).
Investigatii de laborator
- hiperglicemie > 17mmol/l.
- rezerva alcalina < 15mEq/l.
- cetonurie.
- hipopotasemie < 120 mEq/1.
- hiperpotasemie > 7 mEq/1 initial, apoi.
- hipopotasemie, pH urinar =4,3-4,5.
Regim - repaus absolut pâna la revenirea pacientului si stabilizarea indicilor hemodinamici si a glicemiei.
Dieta - alimentatie parenterala pe parcursul starii de coma cu revenire la alimentatia orala dupa iesirea pacientului din coma si stabilirea indicilor conform regimului dietetic recomandat diabeticului (vezi DZID, DZNI si „Diabetul zaharat asociat sarcinii").
Complicatii - cetoacidozei diabetice si ale tratamentului acestuia sunt: - edemul cerebral; tromboze venoase; hiperpotasemie; hipopotasemie, hipofosfatemie, hipoglicemie tardiva; hipoglicemie; infarct miocardic; gastrita eroziva si dilatatie gastrica acuta; infectii (micromicoza); sindrom de detresa respiratorie.
Prognostic evolutiv - coma cetoacidozica este cauza a 14% de spitalizari în totalitatea diabeticilor si a 16% de mortalitate între diabetici.
Factori de vârsta - pediatrici - cele mai frecvente cetoacidoze survenite la copilul mic (sugari si prescolari) sunt cetoacidozele inaugurale. Gravitatea lor este determinata de acumularea în timp de 2-3 saptamâni a dezechilibrelor metabolice înlantuite care antreneaza toate sectoarele hidroosmolare ale organismului. Tratamentul cetoacidozic la copil trebuie sa fie în functie de volumul biologic al acestuia. Cantitatea de insulina si lichide administrate trebuie sa fie calculate în functie de cantitatea corporala:
- ser fiziologic (0,9%) - 20 ml/kg în primele 4 ore, 10ml/kg în urmatoarele 10 ore, 5 ml/kg în celelalte 10 ore. Cantitatea maxima de lichide este de 4/l/m2/24 ore,
- insulina Actrapid: 0,1 UI/g/ora în primele 10 ore, apoi 2,4 UI/kg/24 ore.
Geriatrici - la vârstnici coma cetoacidozica apare la pacientii cu diabet zaharat non-insulinic vechi, însa mai rar decât coma hiperosmolara, care este specifica vârstnicilor cu astfel de forma de diabet, în diabetul tardiv coma cetoacidozica se întâlneste mai rar decât coma hipoglicemica. Consecintele oricarei come instalate la pacientii vârstnici agraveaza mult complicatiile degenerative, crescând mortalitatea prin accidente vasculare acute si coronariene precum si prin asociere de infectie.
Sarcina - în timpul sarcinii coma cetoacidozica se poate instala la pacientele cu diabet zaharat insulino-dependent, mai frecvent în saptamânile 24 - 28 de sarcina, în timpul nasterii, posibil, cauzata de modificarile echilibrului hormonal.
Sinonime - coma diabetica.
Abrevieri - DZID - diabetul zaharat insulino - dependent, DZNID - diabetul zaharat non - insulino -dependent, UI - unitati internationale.