Cauze
Încetinirea întoarcerii sângelui venos, creșterea coagulabilității sângelui și/sau leziuni ale peretelui vascular reprezintă potențiale cauze ale producerii unui episod de tromboza venoasa.
Factori de risc
Factorii de risc pentru apariția trombozei venoase profunde sunt multipli:
- intervențiile chirurgicale ( mai ales din sfera ortopedie si neurochirurgie)
- accident vascular cerebral
- repaus la pat prelungit
- antecedente de tromboza venoasa profunda
-cancere, chimioterapie
- catetere venoase centrale
- insuficienta cardiaca avansata
- tratament cu anticonceptionale orale
- hipercoagulabilitate genetica (deficite ale factorilor coagulării Antitrombina III, proteina C si S, factor V Leiden prezent, mutațiile genei protrombinei, sindrom antifosfolipidic, etc.)
-istoric familial de tromboze
- traumatisme, calatorii la distanță mare (avion, mașină)
- sarcina, perioada de dinainte si după naștere (mai ales cezariana)
- vene varicoase
- malformații congenitale ale sistemului venos profund (agenezie de vena cava inferioara, vena cava inferioara dubla, etc)
- obezitatea
Simptome
Simptomele principale ale trombozei venoase profunde (cel mai adesea localizata la nivelul membrelor inferioare) sunt: creșterea in dimensiuni a segmentului afectat (edem), culoare violacee- albăstruie (cianoză), tegumente reci, durere si incapacitate funcțională. Daca trombul este parțial ocluziv, edemul poate fi discret.
Prin anumite manevre se produce accentuarea senzației dureroase la nivelul membrului afectat (flexia piciorului, tuse, compresia manuala a gambei). În cazurile ce asociază edem important, prin compresie asupra circulație arteriale, se poate observa absenta pulsului periferic, însoțită de tegumente reci, palide. Uneori tromboza venoasa profunda poate fi complet asimptomatica.
Alteori prima manifestare a bolii este printr-o complicație grava, uneori fatala, trombembolism pulmonar acut. Suspiciunea clinica apare când pacientul descrie: dureri toracice, hemoptizii (expectorație cu sânge), dificultate in respirație brusc instalate într-un context clinic sugestiv.
Investigații radioimagistice si de laborator
- Ecografia doppler este principala metoda de diagnosticare a trombozelor venoase, cu acuratete mai mare in detectia trombozelor proximale de la nivelul coapsei si sensibilitate mai mica in detectarea trombozelor gambei. Este o investigatie neinvaziva si neiradianta, accesibila.
Principalul elementul diagnostic in afirmarea trombozei este lipsa de compresibilitate a lumenului venos. Testarea se face inițial pentru confirmarea unei suspiciuni clinice, ulterior aceasta se repeta la 3, 6, 12 luni pentru aprecierea gradului de repermeabilizare a venei, ca reper pentru eventuale recurente.
-Testul D-Dimeri (evaluarea produșilor de degradare a fibrinei din sânge) este un test util mai degraba pentru excluderea trombozei atunci când rezultatul este negativ; un test pozitiv trebuie însă interpretat in contextul clinic.
-Alte analize: biochimie uzuala pentru evaluarea contextului clinic in care a apărut tromboza venoasa, coagularea si eventuale testări pentru evidențierea unui status hipercoagulant.
-Tomografia computerizata (cu sau fără substanță de contrast), rezonanta magnetica: in anumite situații oferă informații despre extensia trombozei, embolizare pulmonara, dar si despre existenta unor boli abdominale, mediastinale sau pelvine, malformații venoase congenitale.
Diagnostic
Inițial exista o suspiciunea bazata pe aspectul segmentului anatomic afectat, contextul clinic si prezenta factorilor de risc la un anumit pacient. Exista si scoruri de probabilitate (ex. scorul Wells). Confirmarea diagnosticului de tromboza venoasa profunda se face pe baza investigațiilor paraclinice.
Când gradul de suspiciune clinica este foarte mare se inițiază tratament anticoagulant de urgență, confirmarea printr-un test de laborator făcându-se ulterior.
Tratament
Conduita terapeutica include mai multe componente:
- măsuri generale privind stilul de viață
- prevenția primară (la persoane aflate la risc, pentru a nu dezvolta boala) și prevenția secundară (recidiva)
- tratamentul farmacologic al bolii in acut
- tratamentul complicațiilor (sindrom posttrombotic)
Mai rar exisa și posibilități de:
- tratament intervențional cu implantarea de filtre pe vena cava inferioara (in prezent având indicații restrânse)
- tratament chirurgical, rareori in tromboze masive ileofemurale.
Medicația de bază in tratarea trombozei venoase profunde consta in administrarea de anticoagulante (scad capacitatea de coagularea a sângelui).
Tratamentul are ca scop stoparea extensiei locale a trombozei venoase, prevenirea migrarii trombilor in circulația pulmonara sau generala, ajutarea procesului natural de tromboliza (dizolvarea cheagurilor) si reducerea riscului de complicații (sindrom posttrombotic).
- Tratamentul anticoagulant se administrează inițial injectabil intravenos sau subcutan, la care se suprapune tratamentul cu anticoagulante orale; durata tratamentului este variabila (luni), in funcție de contextul clinic.
Tratamentul cu anticoagulante oral poate fi de tip:
- antivitaminice K, ce necesita ajustarea permanenta a dozelor prin monitorizarea coagulării (INR) lunar, sau oricând exista semne de sângerare / subdozare. Concentrația in sânge a acestor medicamente este influențată de alimentație, administrarea concomitenta a altor tratamente (ex. Acid acetilsalicilic, antiinflamatorii, antibiotice, etc.), particularități genetice, etc. Exista o experiența îndelungată în folosirea acestor substanțe.
-anticoagulante de generație mai nouă ce se administrează in doză fixa, fără a fi nevoie de monitorizarea coagulării. Doza se ajustează in funcție de vârstă si de funcția renală.
In caz de intervenții chirurgicale/ stomatologice trebuie menționată prezența acestor medicamente.
Substanțele trofice venoase cu acțiune microvasculara si la nivelul celulelor din sange (eritrocite, trombocite) au efecte antiagregante si de reducere a edemului. Acestea sunt folosite ca adjuvante in toate stadiile bolii venoase in combinație cu compresia externa prin ciorap elastic special.
Evoluție / complicații
Tromboza venoasă evoluează pe parcursul a câtorva luni către retracția trombului, fibroza si înglobarea lui in peretele venos cu recanalizare (parțială, mai rar completa). In faza acuta (primele 2 săptămâni) trombul este instabil si se poate desprinde si pleca în circulație.
O complicație importanta, potențial letala, numita trombembolismul pulmonar acut, apare cand un tromb sau un fragment de tromb de la nivelul venelor profunde migrează (embolizeaza) in circulație pana la nivelul cavităților cardiace drepte si ulterior in arterele pulmonare. Simptomele principale sunt: dificultate in respirație, durere toracica, tuse cu sânge (hemoptizie). Aceasta complicație necesita evaluare medicala de urgenta si internare.
Adesea rămân vizibile pe termen lung consecințele asupra peretelui venos afectat cu destrucția valvulelor si incontinenta venoasa, creșterea presiunii venoase profunde ce determina apariția de dilatații venoase superficiale care preiau fluxul venos (varice secundare), cu apariția sindromului posttrombotic.
Sindromul posttrombotic se caracterizează clinic prin: vene varicoase, dureri de membre inferioare, edeme, modificarea colorației tegumentelor, ulcerații.
Profilaxie
Profilaxia primara încearcă să țintească principalele cauze ale trombozei venoase profunde (staza venoasa, hipercoagulabilitatea, leziunea venoasa). Pentru combaterea stazei venoase la nivelul membrelor inferioare se recomanda purtarea de ciorapi elastici de compresie, evitarea sedentarismului, imobilizării prelungite, etc.
Se recomandă o bună hidratare, evitarea traumatismelor de perete venos, eventual administrarea de anticoagulante. Profilaxia secundara are aceleași componente ca și profilaxia primara, scopul fiind prevenirea recurentei.
Recomandări
Pacientul cu o problema de sănătate sugerând o tromboză venoasa se poate adresa unui medic: cardiolog, internist, chirurg vascular, generalist. În cazul trombozelor venoase profunde, mai ales al celor localizate la nivelul coapsei (vena femurala), este nevoie de internare, monitorizare si tratament pentru a prevenii extinderea procesului de tromboza si apariția de complicații.
In cazul trombozelor venoase profunde, concomitent cu tratamentul medicamentos, se recomanda in acut repaus fizic si menținerea membrului inferior afectat ridicat deasupra planului orizontal, pentru a facilita întoarcerea venoasă.
Progresiv se va face mobilizarea limitata de apariția durerii si a edemului, purtându-se ciorapi de compresie.